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天津正大同創(chuàng)印刷“4·4”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
2015-03-10 11:14 來源:安全管理網(wǎng) 責(zé)編:江佳
- 摘要:
- 2014年4月4日18時(shí)10分,位于北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)新開河北東馬道三千工業(yè)園內(nèi)的天津市正大同創(chuàng)印刷有限公司真空鍍膜車間生產(chǎn)過程中發(fā)生一起火災(zāi)事故,造成該公司近1000平方米廠房被燒毀,并致5人死亡、2人受傷。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及滅火救援情況
2014年4月4日18時(shí)許,正大同創(chuàng)公司侯某某在向塑料配油槽(規(guī)格約為:長1米、寬0.4米、高0.6米)內(nèi)傾倒溶劑汽油調(diào)制電鍍油過程中,槽內(nèi)過濾網(wǎng)(過濾網(wǎng)包裹鐵架)附近油蒸汽發(fā)生燃燒,引燃槽內(nèi)混合油及周圍可燃物,隨后火勢(shì)在廠房內(nèi)迅速向四周蔓延。侯某某與韓某某等人使用滅火器滅火未果后撥打火警電話,18時(shí)19分,市119指揮中心接到報(bào)警,先后調(diào)派12個(gè)消防中隊(duì)、30部消防車、200余名消防官兵趕往事故現(xiàn)場(chǎng)處置。事故造成徐某某(女、44歲)、王某(女、42歲)、郭某某(女、47歲)、張某(女、42歲)、羅某某(女、20歲)5人死亡;韓某某、韓某某2人受傷。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
據(jù)公安消防部門認(rèn)定:塑料配油槽積聚的靜電產(chǎn)生電火花引燃可燃油蒸汽是造成這起火災(zāi)事故的直接原因。
(二)間接原因
1.正大同創(chuàng)公司沒有建立健全、更沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程,工作人員混合物料無章可循;未對(duì)員工進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn),從業(yè)人員缺乏消防安全常識(shí)和撲救初期火災(zāi)的能力,致使從業(yè)人員無法及時(shí)、有效逃生;未為從業(yè)人員提供防靜電服,使用容易產(chǎn)生靜電積聚的塑料容器作為配油槽,且未采取防靜電和導(dǎo)除措施;使用不符合消防安全規(guī)定的廠房,物料混合位置設(shè)置不合理,阻礙消防逃生通道,致使傷亡人數(shù)擴(kuò)大。
2.三千集團(tuán)片面追求經(jīng)濟(jì)效益,違法建設(shè)廠房,并將違法建設(shè)的廠房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的正大同創(chuàng)公司,租而不管;不按照消防部門審批的二級(jí)戊類廠房招商,招商引進(jìn)的約半數(shù)以上企業(yè)廠房火災(zāi)危險(xiǎn)性為丙類,致使該工業(yè)園防火等級(jí)上升,且未按照國家消防法律法規(guī)配置消防安全設(shè)施、消防安全環(huán)形通道,消防安全管理缺失。
3.北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府開展打擊“雙違”(違法占地、違法建設(shè))工作不力,日常巡查、檢查不到位,對(duì)轄區(qū)三千工業(yè)園內(nèi)2011年違法建設(shè)行為失察,在2013年開展綜合治理“雙違”專項(xiàng)活動(dòng)調(diào)查摸底中未盡職盡責(zé),對(duì)存在近2年的違法建設(shè)廠房未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并拆除,致使存在消防安全隱患的違法建設(shè)廠房長期使用;消防安全檢查不到位,對(duì)三千工業(yè)園違法招商火災(zāi)危險(xiǎn)性戊類以上企業(yè)、消防安全設(shè)施和消防安全環(huán)形通道未設(shè)置等火災(zāi)隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除;未組織對(duì)正大同創(chuàng)公司進(jìn)行過安全檢查,對(duì)企業(yè)內(nèi)部管理混亂,相關(guān)人員沒有經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等問題未能及時(shí)督促整改。
4.北辰區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局宜興埠執(zhí)法隊(duì)未嚴(yán)格按照《天津市城市管理相對(duì)集中行政處罰權(quán)規(guī)定》(津政令第111號(hào))要求認(rèn)真履行對(duì)未經(jīng)規(guī)劃部門許可的違法建設(shè)行為監(jiān)督檢查及實(shí)施處罰的職責(zé),日常監(jiān)督檢查不到位,對(duì)三千工業(yè)園內(nèi)2011年違法建設(shè)行為失察;對(duì)轄區(qū)內(nèi)違法建設(shè)巡查不到位,對(duì)長期存在的違法建設(shè)廠房未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和責(zé)令拆除,致使正大同創(chuàng)公司長期使用違法建設(shè)廠房從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。
5.公安北辰分局宜興埠派出所對(duì)正大同創(chuàng)公司消防安全監(jiān)督、檢查工作組織不力,對(duì)正大同創(chuàng)公司存在的消防安全隱患排查不徹底,對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題督促整改不到位,未及時(shí)向宜興埠鎮(zhèn)人民政府和北辰區(qū)公安消防支隊(duì)報(bào)告有關(guān)問題,致使正大同創(chuàng)公司消防安全隱患長期存在。
6.北辰區(qū)公安消防支隊(duì)對(duì)轄區(qū)消防安全工作監(jiān)督管理不到位,對(duì)宜興埠派出所日常消防監(jiān)督檢查工作指導(dǎo)不力、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位。對(duì)正大同創(chuàng)公司存在的重大消防安全隱患排查不到位,沒有認(rèn)真履行消防安全監(jiān)管責(zé)任;未對(duì)正大同創(chuàng)公司管片民警進(jìn)行過消防專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
7.北辰區(qū)人民政府未能有效督促基層人民政府和公安消防部門認(rèn)真落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)職責(zé),對(duì)區(qū)政府有關(guān)部門和宜興埠鎮(zhèn)人民政府依法履行消防安全和安全生產(chǎn)職責(zé)的落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位。
(三)事故擴(kuò)大主要原因
正大同創(chuàng)公司使用的違法建設(shè)廠房只有一個(gè)出口,起火點(diǎn)位于出口10米處逃生路線上,人員無法及時(shí)、有效逃生。
(四)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,正大同創(chuàng)公司“4·4”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)責(zé)任事故。
2014年4月4日18時(shí)許,正大同創(chuàng)公司侯某某在向塑料配油槽(規(guī)格約為:長1米、寬0.4米、高0.6米)內(nèi)傾倒溶劑汽油調(diào)制電鍍油過程中,槽內(nèi)過濾網(wǎng)(過濾網(wǎng)包裹鐵架)附近油蒸汽發(fā)生燃燒,引燃槽內(nèi)混合油及周圍可燃物,隨后火勢(shì)在廠房內(nèi)迅速向四周蔓延。侯某某與韓某某等人使用滅火器滅火未果后撥打火警電話,18時(shí)19分,市119指揮中心接到報(bào)警,先后調(diào)派12個(gè)消防中隊(duì)、30部消防車、200余名消防官兵趕往事故現(xiàn)場(chǎng)處置。事故造成徐某某(女、44歲)、王某(女、42歲)、郭某某(女、47歲)、張某(女、42歲)、羅某某(女、20歲)5人死亡;韓某某、韓某某2人受傷。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
據(jù)公安消防部門認(rèn)定:塑料配油槽積聚的靜電產(chǎn)生電火花引燃可燃油蒸汽是造成這起火災(zāi)事故的直接原因。
(二)間接原因
1.正大同創(chuàng)公司沒有建立健全、更沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程,工作人員混合物料無章可循;未對(duì)員工進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn),從業(yè)人員缺乏消防安全常識(shí)和撲救初期火災(zāi)的能力,致使從業(yè)人員無法及時(shí)、有效逃生;未為從業(yè)人員提供防靜電服,使用容易產(chǎn)生靜電積聚的塑料容器作為配油槽,且未采取防靜電和導(dǎo)除措施;使用不符合消防安全規(guī)定的廠房,物料混合位置設(shè)置不合理,阻礙消防逃生通道,致使傷亡人數(shù)擴(kuò)大。
2.三千集團(tuán)片面追求經(jīng)濟(jì)效益,違法建設(shè)廠房,并將違法建設(shè)的廠房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的正大同創(chuàng)公司,租而不管;不按照消防部門審批的二級(jí)戊類廠房招商,招商引進(jìn)的約半數(shù)以上企業(yè)廠房火災(zāi)危險(xiǎn)性為丙類,致使該工業(yè)園防火等級(jí)上升,且未按照國家消防法律法規(guī)配置消防安全設(shè)施、消防安全環(huán)形通道,消防安全管理缺失。
3.北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府開展打擊“雙違”(違法占地、違法建設(shè))工作不力,日常巡查、檢查不到位,對(duì)轄區(qū)三千工業(yè)園內(nèi)2011年違法建設(shè)行為失察,在2013年開展綜合治理“雙違”專項(xiàng)活動(dòng)調(diào)查摸底中未盡職盡責(zé),對(duì)存在近2年的違法建設(shè)廠房未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并拆除,致使存在消防安全隱患的違法建設(shè)廠房長期使用;消防安全檢查不到位,對(duì)三千工業(yè)園違法招商火災(zāi)危險(xiǎn)性戊類以上企業(yè)、消防安全設(shè)施和消防安全環(huán)形通道未設(shè)置等火災(zāi)隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除;未組織對(duì)正大同創(chuàng)公司進(jìn)行過安全檢查,對(duì)企業(yè)內(nèi)部管理混亂,相關(guān)人員沒有經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等問題未能及時(shí)督促整改。
4.北辰區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局宜興埠執(zhí)法隊(duì)未嚴(yán)格按照《天津市城市管理相對(duì)集中行政處罰權(quán)規(guī)定》(津政令第111號(hào))要求認(rèn)真履行對(duì)未經(jīng)規(guī)劃部門許可的違法建設(shè)行為監(jiān)督檢查及實(shí)施處罰的職責(zé),日常監(jiān)督檢查不到位,對(duì)三千工業(yè)園內(nèi)2011年違法建設(shè)行為失察;對(duì)轄區(qū)內(nèi)違法建設(shè)巡查不到位,對(duì)長期存在的違法建設(shè)廠房未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和責(zé)令拆除,致使正大同創(chuàng)公司長期使用違法建設(shè)廠房從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。
5.公安北辰分局宜興埠派出所對(duì)正大同創(chuàng)公司消防安全監(jiān)督、檢查工作組織不力,對(duì)正大同創(chuàng)公司存在的消防安全隱患排查不徹底,對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題督促整改不到位,未及時(shí)向宜興埠鎮(zhèn)人民政府和北辰區(qū)公安消防支隊(duì)報(bào)告有關(guān)問題,致使正大同創(chuàng)公司消防安全隱患長期存在。
6.北辰區(qū)公安消防支隊(duì)對(duì)轄區(qū)消防安全工作監(jiān)督管理不到位,對(duì)宜興埠派出所日常消防監(jiān)督檢查工作指導(dǎo)不力、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位。對(duì)正大同創(chuàng)公司存在的重大消防安全隱患排查不到位,沒有認(rèn)真履行消防安全監(jiān)管責(zé)任;未對(duì)正大同創(chuàng)公司管片民警進(jìn)行過消防專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
7.北辰區(qū)人民政府未能有效督促基層人民政府和公安消防部門認(rèn)真落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)職責(zé),對(duì)區(qū)政府有關(guān)部門和宜興埠鎮(zhèn)人民政府依法履行消防安全和安全生產(chǎn)職責(zé)的落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位。
(三)事故擴(kuò)大主要原因
正大同創(chuàng)公司使用的違法建設(shè)廠房只有一個(gè)出口,起火點(diǎn)位于出口10米處逃生路線上,人員無法及時(shí)、有效逃生。
(四)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,正大同創(chuàng)公司“4·4”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)責(zé)任事故。
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